"هل نحن في الأردن بحاجة إلى دليل خاص لانتقال الأمراض المعدية عبر السفر بالطائرات...؟"بقلم خبير المخاطر: م. خالد بدوان السماعنة

"هل نحن في الأردن بحاجة إلى دليل خاص لانتقال الأمراض المعدية عبر السفر بالطائرات...؟"

بقلم المهندس*: خالد واصف بدوان  

          مع ازدياد أعداد المسافرين عن طريق الجو بين الدول يزداد خطر التعرض وانتشار الأمراض والفايروسات المعدية بواسطة المسافرين على متن الطائرات. فباتت الدول بحاجة ماسة لعملية متكاملة لإدارة المخاطر بدءا من عملية تحديد هوية المخاطر على متن الطائرات المسافرة، مرورا بتحليل هذه المخاطر، وتقييمها، وقياس شدتها، ثم المضي قدما في اختيار الاستراتيجية المناسبة لمعالجة هذه المخاطر، والحيلولة دون أن تصبح أزمة لا يمكن التنبؤ بحجم آثارها.

          القاريء قد لا يتخيل حجم المشكلة حتى يعلم أن هناك 1354 مطارًا في 171 دولة حول العالم، ويمثل المسافرون على الرحلات الدولية 42% (ACI, 2009). ويتم نقل قرابة 800 مليون مسافر على الرحلات الوطنية/ الدولية سنويًا داخل الاتحاد الأوروبي وحده! (Eurostat, 2010).  ولعل اندلاع السارس في عام 2003، والإنفلونزا ( (H1N1في عام 2009 يوضح كيف يمكن للأمراض المعدية أن تظهر فجأة، وتنتشر وتهدد صحة المواطنين، والاقتصاد، والحياة الاجتماعية حتى في البلدان التي لم تتأثر بعد بالوباء نفسه.

          نحن نتحدث عن اختلاط أعداد كبيرة في أماكن ضيقة ولفترات قد تطول، خاصة أن الأماكن الضيقة مثل كابينات شركات الطيران قد تشكل بيئة داعمة لنقل الأمراض المعدية. وإن كان هناك بعض الأدلة من الدراسات التي تفحص الملوثات الميكروبية في هواء المقصورة تشير إلى أن جودة الهواء في كابينة الخطوط الجوية أفضل من معظم المباني، ومعظم وسائل المواصلات العامة مثل الحافلات والقطارات ومترو الأنفاق. خاصة إذا علمنا أن معظم الطائرات الحديثة تحتوي على نظام تهوية يضمن تدفق الهواء بمعدل عشرين مرة لكل ساعة خلال الرحلة الواحدة. وقبل إعادة دخول المقصورة يتم ترشيح الهواء من خلال مجموعة من فلاتر هواء عالية الكفاءة (HEPA) والتي تزيل 99.97٪ على الأقل من الجزيئات المحمولة بالهواء والتي يتراوح قطرها بين (0.1 و 0.3 ميكرون)، وتزيل 100٪ من الأشكال المتشابكة التي قطرها أكبر من (0.3 ميكرون). ومع ذلك وعندما تتوقف الطائرة عند البوابة،وتقف المحركات لأكثر من 30 دقيقة والركاب على متنها، فيجب ضمان تهوية كافية للمقصورة.

وفقًا للوائح الصحية الدولية التي تلتزم بقوانينها 194 دولة في جميع أنحاء العالم تفرض إخطار منظمة الصحة العالمية بأي انتقال للمرض على الرحلات الجوية الدولية.

          إن تقييم خطر انتقال الأمراض المعدية على متن الطائرة ليس بالأمر السهل دائمًا، وغالبًا ما يعتمد على آراء الخبراء الفردية. والأدلة المتاحة محدودة، وتقييم الأدلة المتاحة للجمهور التي تم الحصول عليها من (Grey Literature) أمر صعب. وبالنسبة لمعظم الأمراض المعدية، لا يتوفر سوى عدد قليل من الدراسات على عدد محدود من الأحداث. وغالبية الدراسات قائمة على الملاحظة، وتفتقر إلى مجموعة تحكم مناسبة. وفي معظم الدراسات التي تم الإبلاغ عنها فإن نسبة المسافرين (Contacts) التي يتم تتبعها ومتابعتها بشكل كامل تعد ضئيلة. أما الأمراض ذات فترة الحضانة الطويلة مثل السل فلا يتم متابعة الركاب الذين يعانون من أعراض طويلة لفترة كافية لتوثيق ما يُدعى بـ (Seroconversion). فما بالنا بالأمراض غير المصحوبة بأعراض، أو عرضها خفيف أو غير شائع ، فاحتمالات اكتشافها أقل لأن الاختبارات التشخيصية تكون أقل احتمالًا لإجرائها. ولا ننسى عملية التحيز في نشر الدراسات التي لا تظهر انتقال العدوى، وحتى وإن تفادينا ذلك كله فتبقى مشكلة الموارد: القوى العاملة، والمال، والوقت. وتتبع اتصال المرضى يتطلب موارد كبيرة يعتمد مقدارها على هدف هذا التتبع، سواء تم ذلك لبدء إجراءات احتواء المرض ومنع انتشاره، أو تدابير التخفيف من حدته، أو تأخير انتشاره، أو القضاء عليه. ويتوفر عدد محدود فقط من الدراسات حول فاعلية تكلفة البحث عن المفقودين في هذا الصدد. أما في حالة مرض السل فتشير العديد من الدراسات إلى أن التكاليف مرتفعة والنتيجة ضعيفة. وغالبًا ما يكون تتبع جهات الاتصال معقدًا عند نقص معلومات الركاب، ونادراً ما يتم الاحتفاظ بقوائم المسافرين لأكثر من 48 ساعة. وقد تعيق المسائل القانونية، وقضايا حماية البيانات تبادل المعلومات بين البلدان والمنظمات. كما أن التواصل والتنسيق بين السلطات الوطنية المختلفة يمكن أن يكون معقدًا، وغالبًا ما تكون نسبة الاتصالات التي يمكن تتبعها صغيرة إلى حد ما.

          إن التصور الجيد للمخاطر يلعب دورًا حاسمًا في تقييمها وقرار تتبع الاتصال. والتقييمات لا تتأثر فقط بالبيئة المجتمعية التي تحدث فيها الأحداث وتتخذ فيها القرارات، بل تتأثر أيضًا بالسياسة والموقف الاقتصادي في البلاد. إذ من الممكن للمرض المعدي الذي يقدر ويقيم كخطر منخفض أن يكون ذا تأثير اقتصادي وسياسي كبير في سياق معين.

          قامت سلطات الصحة العامة الوطنية في الاتحاد الأوروبي عام 2007م، ومن خلال المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها (ECDC) بإطلاق مشروع RAGIDA والذي كان يمثل دليلا لتقييم المخاطر المتعلقة بنقل مختلف العوامل المعدية على متن الطائرات، والمساعدة في اتخاذ قرار بشأن تدابير الصحة العامة الأكثر توافقًا، والممكنة من الناحية التشغيلية لتحقيق الاحتواء.

          ما يهمني هنا –كباحث- هو النظر في آلية إطلاق هذا المشروع لفتح الباب أمام الباحثين لتكوين نموذج
أكثر ملاءمة لتطبيقه في مطارات الأردن، حيث تم إعداد مشروع  RAGIDA من خلال:

          (أولا) : مراجعة علمية منهجية للأحداث الماضية الموثقة لانتقال الأمراض المعدية على الطائرات، وكذا وثائق التوجيه، وإجراء مقابلات مع الخبراء لتقييم المعلومات المستندة إلى الحالات بشأن الأحداث التي أعدها معهد روبرت كوتش بألمانيا. وقد غطت المراجعة المنهجية أكثر من 3700 مقالة تمت مراجعتها عبر (Peer-Reviewed)، أو (Grey Literature) للأمراض الإثنى عشر التالية: السل، والإنفلونزا، والسارس، ومرض المكورات السحائية الغازية، الحصبة، الحصبة الألمانية، الدفتيريا، إيبولا وماربورج، النزيف الحمي، حمى لاسا، الجدري، الجمرة الخبيثة. وكان الهدف تقييم الظروف الدقيقة التي أدت إلى انتقال هذه الأمراض المعدية على متن الطائرات، بالبحث في PubMed، وقاعدة بيانات المعهد الألماني للوثائق والمعلومات الطبية (DIMDI). وقد تم البحث بشكل منهجي عن مبادئ توجيهية عامة بشأن تقييم المخاطر وإدارتها من مجالس الطيران الدولية، ومجلس المطارات الدولي (ACI)، والرابطة الدولية للنقل الجوي (IATA)، ومنظمة الطيران المدني الدولي (ICAO)، والعديد من وكالات الصحة العامة الوطنية والدولية مثل: منظمة الصحة العالمية، ومراكز الولايات المتحدة لمكافحة الأمراض والوقاية منها، ووزارة الصحة الكندية، ووكالة حماية الصحة في المملكة المتحدة، ومعهد روبرت كوتش في ألمانيا. تم استخدام استبيانات موحدة لإجراء مقابلة مع مجموعة من الخبراء الدوليين لجمع المعلومات. وتم تصنيف الأدلة على الانتقال إلى أربع فئات: عالية ، محتملة ، ممكنة، ولا شيء. وكانت نتائج هذه المراجعة المنهجية، ومقابلات الخبراء محدودة للغاية بالنسبة لمعظم الأمراض والتي حدثت بشكل قليل على متن الطائرات، وخاصة مرض السل، مما حد من القدرة على اتخاذ القرارات القائمة على الأدلة.

          (ثانيا) إطلاق سلسلة من وثائق التوجيه التشغيلي للمساعدة في تقييم مخاطر انتقال الأمراض. وفي يونيو 2009  عقدت ECDC أول اجتماع خبراء خاص بمشروع RAGIDA والذي ركز على مرض السل، والسارس، والتهابات الغدد الصماء الغازية. أما في عام 2010 وفي اجتماع ثان تركز على الحصبة، والحصبة الألمانية، وإيبولا، وماربورغ النزفية، وحمى لاسا، والجدري، والجمرة الخبيثة فقد كان المشاركون ممثلين عن السلطات الوطنية للصحة العامة، لا سيما أولئك الذين لديهم خبرة في التحقيق ومتابعة الحوادث التي تنطوي على الأمراض المعدية في المسافرين، والخبراء الأوروبيين والدوليين للمرض /الأمراض قيد التحقيق، وخبراء في علم الأحياء الدقيقة، وممثلي ECDC والمفوضية الأوروبية، وبرنامج تنسيق اللوائح الصحية الدولية لمنظمة الصحة العالمية. وقد كانت نتائج هذا الجزء: أن عموم فرق الخبراء اتفقت على أنه ينبغي التوصية بتتبع الاتصال لكل مرض من الأمراض بعد تقييم المخاطر بدقة. وتم تحديد العديد من العوامل الإضافية التي تؤثر على عملية صنع القرار فيما يتعلق بتتبع الاتصال.

          إن احتمال انتقال مرض معدي معين على متن طائرة يعتمد على خصائص العامل المسبب وخصائص المضيف، وعلى العوامل البيئية. وتشمل: حدوث العدوى أثناء الرحلة في مرحلة الأعراض، أو مرحلة ما قبل الأعراض، مع مراعاة السمات الوبائية: كفترة العدوى، وطريقة الانتقال، وكذلك علامات وأعراض المرض؛ وقابلية الركاب، مع الأخذ بعين الاعتبار مستوى المناعة الطبيعية، وحالة التطعيم ؛ومدة التعرض ، فضلاً عن المواصفات الفنية للطائرة، وجودة هواء المقصورة.

          إن تأثير مرض معدي معين على صحة الإنسان، ومدى الضرر الذي يسببه من حيث المراضة والوفيات يعتمد على خصائص جينية، وكذا على الوسائل المتاحة للكشف عن نشوئها ووقت التدخل. وتشتمل العوامل ذات الصلة على:

- الصفات المحددة لعوامل المرض مثل: الضراوة، ونمط المقاومة، والوفيات الناجمة عن الحالات؛

- الحالة الكامنة المرتبطة بالشدة، والنظر في نظام المناعة، والاعتلال المشترك أو الحمل.

- وسائل الكشف وإمكانيات التشخيص ، مع مراعاة توافر وموثوقية الاختبارات التشخيصية ؛ فعالية التدخل ، فعلى سبيل المثال: توفر العلاج الوقائي و / أو العلاج.

          بالإضافة إلى احتمال انتقال المرض وتأثيره على صحة الإنسان ، هناك العديد من العوامل الإضافية التي تؤثر على عملية صنع القرار فيما يتعلق بتتبع الاتصال ، مثل:

قابلية الركاب للمرض ، مع مراعاة مستوى المناعة الطبيعية، وتغطية اللقاح في سكان بلدان المنشأ والبلدان المقصودة بالسفر.

الحد الأقصى لفترة الحضانة، أي الفترة الزمنية التي يمكن خلالها التدخل في تدابير الصحة العامة؛ ويمكن بدء تتبع الاتصال في وقت لاحق لأغراض علمية.

الجوانب الأخلاقية فيما إذا كان العلاج متاحًا، أو ما إذا كانت تدابير الاحتواء و / أو التخفيف مقبولة لدى جهات الاتصال.

وسائل الاستجابة، أي إجراءات الصحة العامة المتخذة بعد تحديد الأفراد المصابين ، والخيارات التي يمكن تقديمها للأفراد المصابين بالفيروس الذين تم تحديدهم عن طريق تتبع الاتصال.

          بالنظر إلى الافتقار إلى البيانات المنشورة المتوفرة حول تقييم مخاطر انتقال معظم العوامل المعدية على متن الطائرات، ومع مراعاة العوامل الرئيسية التي تؤثر على عملية صنع القرار، توفر إرشادات RAGIDA أداة قائمة على الأدلة قابلة للتطبيق لسلطات الصحة العامة التي تحدد المشغلات واتخاذ القرارات بشأن ما إذا كان يجب القيام بالبحث عن المفقودين في الرحلات الجوية أو الطاقم. ويمكن تكييف وثائق التوجيه هذه مع الوضع المحلي أو اللوائح الوطنية والدولية أو خطط الاستعداد.